La plongée sub-aquatique et l?enfant [/u]
Depuis quelques années, on note une augmentation constante du nombre de licenciés en plongée sous-marine, parmi lesquels près de 25 % ont moins de 14 ans.
Nous sommes par conséquent de plus en plus souvent confrontés à des parents qui viennent nous réclamer, au décours d'une consultation, un certificat de non contre-indication à la pratique de la plongée sub-aquatique. Ils sont souvent surpris devant la multiplicité des examens para-cliniques (ORL, cardiovasculaire, pleuro-pulmonaire) demandés avant la délivrance de ce passeport pour les fonds sous-marins.
L'enfant n'est pas un adulte en modèle réduit, il présente vis-à-vis de la plongée sub-aquatique une spécificité propre. Son organisme subit un processus inéluctable de maturation générale.
La problématique de la plongée sub-aquatique chez l'enfant nécessite une analyse multi-factorielle des aspects physiologiques mais aussi psychologiques.
La plongée sub-aquatique est une activité sportive pour laquelle il est difficile de faire un parallèle avec les autres sports. La plongée de loisirs avec un scaphandre autonome ne nécessite pas, dans les conditions habituelles, d'effort musculaire important, néanmoins une bonne condition physique est un témoignage de sécurité. De plus, l'organisme doit s'adapter aux variations dues au milieu aquatique, il faut donc prendre en considération les variations de pression environnante, l'interface eau/air, les différences de température, sans oublier les problèmes de communication et de résistance aux déplacements.
PHYSIOLOGIE DE LA PLONGÉE
L'appareil respiratoire
?Rappels de mécanique ventilatoire
Au cours d'une plongée avec une bouteille, le volume pulmonaire n'est pas sensiblement modifié. L'air contenu dans les bouteilles est détendu à la pression ambiante. La pression hydrostatique augmente en fonction de la profondeur, soit 1 Atmosphère tous les 10 mètres.
L'augmentation de la masse spécifique des gaz pulmonaires a des conséquences sur la mécanique ventilatoire. L'action des muscles inspiratoires crée une différence de pression entre l'alvéole et la bouche.
A la surface où la pression est de 1Atmosphère absolue (1 ATA), 1 litre d'air pèse 1,293 g, à 7,5 mètres il pèse 2,25 g. Il en ressort qu'en plongée, les résistances dynamiques augmentent ainsi que la différence de pression entre l'alvéole et la bouche.
Par conséquent :
- il existe une altération de la mécanique ventilatoire correspondant à celle d'une obstruction des voies aériennes par une augmentation de la résistance à l'écoulement gazeux ;
- l'expiration, devenant active, augmente le travail ventilatoire du plongeur, ce qui diminue son efficacité. On comprend aisément ici que tout effort inconsidéré risquera de se traduire par une hyper-ventilation qui, si elle n'est pas contrôlée, conduira inévitablement à un essoufflement.
On peut alors rencontrer :
- une bronchospasticité en rapport avec l'inhalation de gaz froid ;
- une hypersécrétion séreuse des mu-queuses bronchiques chez le sujet sensible ;
- voire une crise d'asthme, chez le sujet prédisposé.
?Cas particulier de l'enfant
La maturation pulmonaire est un élément très important de la physiologie respiratoire chez l'enfant.
La multiplication alvéolaire est rapide jusqu'à 4 ans, puis se ralentit pour s'arrêter vers l'âge de 8 ans. Le tissu élastique est peu abondant à la naissance, augmente progressivement avec l'âge pour atteindre son développement final vers l'âge de 18ans. Plus l'enfant est jeune, plus l'élasticité pulmonaire est faible.
Les résistances dans les voies aériennes diminuent avec l'augmentation de la taille (Fig. 1).
De même, la valeur du rapport temps inspiratoire sur temps total est plus faible avant l'âge de 7-8 ans ; l'expiration est plus longue en rapport avec des résistances périphériques plus élevées.
A partir de 4 ans, le VC rapporté au poids est le même que chez l'adulte. L'espace mort anatomique augmente linéairement avec la taille, le poids, la surface corporelle et la CRF.
Avant l'âge de 7 ans, le volume gazeux est supérieur à la CRF mesurée. Cela laisse supposer l'existence d'alvéoles non ventilées au repos.
Par conséquent :
- à niveau d'activité égal, un enfant a besoin d'un débit ventilatoire plus important ;
- avant l'âge de 7-8 ans, il existe un risque d'essoufflement, d'hypoxie et de piégeage gazeux, donc de surpression pulmonaire ;
- après l'âge de 7-8 ans, la fonction respiratoire devient compatible avec la plongée, sous réserve de limiter la profondeur, d'utiliser un détendeur à premier étage compensé, une pression critique d'ouverture basse, d'utiliser un tuba de petit volume de façon à ne pas augmenter l'espace mort.
?Cas particulier de l'asthme
L'asthme est une contre-indication absolue du fait du risque de surpression pulmonaire par piégeage gazeux.
Le plongeur respire de l'air à la pression hydrostatique ambiante, par exemple, à 10mètres de profondeur, la capacité pulmonaire totale d'un enfant est proche de 4 litres, en revanche, la masse est double, ce qui équivaut en surface à un volume de 8litres (Loi de Boyle-Mariotte :
Pression x Volume = Constante). Cette masse d'air intra-pulmonaire se dilate lors de la remontée et l'excès de volume d'air est exhalé par le plongeur. Le volume d'air de 4 litres à 10 mètres correspond à un volume d'air de 8 litres en surface, il faut donc que les voies aériennes restent perméables. La non-perméabilité résulte généralement d'une fermeture intempestive de la glotte lors d'une remontée "panique", ou lors d'une obstruction des voies aériennes périphériques comme dans l'asthme.
Cette broncho-constriction, associée à une remontée en urgence, conduit à une dilatation thoraco-pulmonaire trop rapide qui, en fonction de la limite d'élasticité pulmonaire, entraîne une surpression croissante et donc un barotraumatisme pulmonaire du fait :
- de la rupture des parois alvéolaires, bronchioles terminales et vaisseaux sanguins intra-pulmonaires ;
- de l'ouverture des pores pulmonaires ;
- du cisaillement des tissus pulmonaires de compliance différente.
Ces lésions vont déboucher sur la constitution d'une embolie gazeuse avec pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, ?dème pulmonaire, hémoptysies (Fig. 2).
?Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)
Le poumon étant l'organe essentiel du dégazage azoté lors de la décompression, l'EFR constitue l'examen complémentaire le plus important.
Elle mesure :
- le volume expiratoire maximal en une seconde,
- la capacité vitale,
- le VRE,
- le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV).
Le normogramme prédit ces valeurs en fonction de l'âge, de la taille et du sexe de sujets présumés sains.
Cela permet d'éliminer un syndrome obstructif, un syndrome restrictif, ou un Tiffeneau < 70 %, qui sont autant de contre-indications à la plongée sub-aquatique.
L'appareil cardiovasculaire
?Rappels
Le système cardiovasculaire est lui aussi soumis à rude épreuve. De nombreux facteurs sont, là encore, à prendre en considération :
- l'augmentation de la pression hydrostatique, qui peut être génératrice d'arythmie cardiaque (à partir de certaines profondeurs) ; la pression hydrostatique est l'un des facteurs de la bradycardie (Fig.3) ;
- les pressions partielles des gaz dissous, notamment l'azote, qui réduit la bradycardie provoquée par l'augmentation de pression ;
- la baisse de température, dont certains auteurs ont montré l'action sur une baisse de la conduction myocardique ;
- l'évolution en milieu aquatique (contact avec l'eau) qui entraîne une bradycardie réflexe lors de l'immersion (Fig. 4) ; cette bradycardie est due à un mécanisme
neuronal, avec les récepteurs cutanés de la région du trijumeau qui déclenche le réflexe vagal ;
- les variations de pression locales, minimisées par rapport à la plongée en apnée qui peuvent néanmoins gêner le retour veineux au niveau du c?ur droit avec baisse du débit cardiaque ;
- l'adaptation cardiovasculaire à l'exercice physique en milieu hyperbare est aussi légèrement différente ; le "coût" cardiaque de l'exercice est augmenté sans que le facteur cardiovasculaire soit considéré comme un des facteurs limitants de l'exercice en plongée.
?Cas particulier de l'enfant
L'examen clinique et l'ECG ne présentent pas de particularité. En revanche, on sait que l'échographie normale d'un enfant de 5 ans montre des turbulences au niveau de la veine cave inférieure. On connaît également l'importance des turbulences dans la genèse des bulles intravasculaires.
Le foramen ovale peut rester perméable après la naissance (40 % des enfants de
7-8 ans). Cette déhiscence de la paroi interauriculaire peut être à l'origine d'un passage de bulles dans la circulation artérielle en cas d'augmentation de la pression veineuse intrathoracique (Fig. 5).
Un foramen ovale perméable est, par conséquent, une contre-indication absolue à la plongée sub-aquatique.
Ces particularités cardiovasculaires, associées à celles de la maturation pulmonaire, laissent supposer une grande modification dans la cinétique des gaz inertes par rapport à l'adulte.
On comprend aisément qu'ici, la transposition à l'enfant des tables de plongée établies pour l'adulte est totalement aléatoire.
?Exploration de l'appareil cardiovasculaire
- Electrocardiogramme de repos
- Test de Flack
Il s'agit de maintenir une pression de 30mmHg en soufflant dans un manomètre. Le sujet réalise alors une apnée en hyperpression après une inspiration forcée (30 sec. pour les enfants et 40 sec. pour les adultes).
Cela entraîne une stase veineuse au niveau du c?ur droit, par augmentation de la pression intra-thoracique. Ce test est apprécié sur la durée de l'apnée et les variations du rythme cardiaque (Fig. 6).
- Test de Ruffier
P1 : une minute avant l'effort
P2 : immédiatement en fin d'effort
P3 : une minute après l'effort
On en déduit l'indice de Ruffier :
(P1+P2+P3)-200
10
Entre 0 et 2 : athlète
Entre 3 et 5 : bonne adaptation cardio-
vasculaire
Entre 5 et 10 : moyen
Le plus important, lors de ce test, est en fait de porter un jugement sur l'adaptation cardiovasculaire à l'effort de l'enfant et sur sa récupération. La valeur quantitative de l'indice est à prendre avec beaucoup de précaution, car elle peut être modifiée de façon très importante en fonction de l'état de forme du moment.
Sphère ORL
Comme nous l'avons vu précédemment, l'enfance est une période de maturation à laquelle l'appareil ORL n'échappe pas (Fig. 7).
?L'examen ORL
La physiologie de l'oreille et ses trois compartiments (externe, moyen, interne)
doivent être parfaitement connus du médecin consultant car ils conditionnent, en grande partie, toute la pathologie. C'est la raison pour laquelle il est souvent nécessaire d'avoir deux consultants : le médecin fédéral, ou le médecin diplômé en médecine sub-aquatique, et le spécialiste ORL. L'examen ORL pouvant être pratiqué par le médecin hyperbariste s'il détient le matériel nécessaire à l'exploration, et s'il peut en donner une interprétation avisée.
?Les pathologies de l'oreille moyenne
On connaît la fréquence de la pathologie de l'oreille moyenne chez l'enfant. De plus, le risque de pathologie baro-sinusienne est lié à la fréquence des infections rhino-pharingées.
Il faut mettre l'accent sur la grande fréquence de l'otite séromuqueuse. Cette affection chronique de la membrane tympanique découle de la répétition d'infections aiguës à ce niveau. Il faut savoir que l'expression de cette pathologie va de l'otalgie simple à la surdité, mais peut aussi passer complètement inaperçue et n'être révélée que par le tympanogramme.
Une étude, menée de 1987 à 1992 sur 140 enfants plongeurs âgés de 7 à 17 ans, retrouve :
- 4 cas de contre-indication définitive pour motif ORL,
- 12 cas de contre-indication temporaire pour motif ORL.
Il est à noter que ces motifs de contre-indications définitives ont pu être établis par le seul interrogatoire. En revanche, en ce qui concerne les motifs de contre-indication temporaire, certaines anomalies n'ont pu être diagnostiquées que par l'examen tympanométrique (Fig. 8).
Outre l'examen clinique, il est donc nécessaire de réaliser un tympanogramme (pour vérifier la bonne mobilité tympano-ossiculaire) et un audiogramme à la recherche d'une hypoaccousie (Fig. 9).
Il faut également souligner le rôle préventif de l'encadrement. L'incompréhension des man?uvres d'équilibration tympanique est souvent source d'échecs.
L'adaptation du matériel est, là encore, un élément déterminant (masque de petit volume, nez isolé).
Squelette et croissance
Ce problème a été longtemps surestimé. Le risque d'accidents de décompression au niveau du cartilage de conjugaison semble peu probable, car cette zone est le siège d'un débit circulatoire important.
En revanche, le risque lié au port des charges lourdes pouvant léser les noyaux d'ossification existe. De plus les palmes doivent correspondre aux possibilités de l'enfant.
Thermorégulation
Le froid est l'un des principaux facteurs limitants de la plongée chez l'enfant, de par le faible pédicule adipeux et un rapport élevé entre surface corporelle et poids. Ceci est néanmoins compensé par une thermogenèse plus élevée, et une vasoconstriction plus rapide.
D'où la nécessité d'une protection thermique adaptée par le port d'une combinaison bien ajustée.
Abord psychologique
Une réaction de panique peut être à l'origine d'un accident de surpression pulmonaire (remontée trop rapide en apnée).
L'appréciation de la compréhension, la mise en situation (piscine) peuvent permettre de dépister d'éventuels troubles du comportement.
Il est souvent instructif, en consultation, de demander à un enfant de dessiner sa façon d'imaginer la plongée.
LA VISITE DE NON CONTRE-INDICATION
Si le médecin généraliste a pour mission de soigner une personne qui se plaint, le médecin du sport se donne pour but de dépister, chez un sujet présumé sain et sportif, d'éventuelles pathologies, et de l'orienter au mieux vers un sport sans risque.
?Son but
Il s'agit dans tous les cas, non pas d'un certificat d'aptitude, car le doute sur une pathologie masquée peut toujours persister, mais d'un certificat de non contre-indication à la pratique de la plongée sub-aquatique.
Il est à noter que la non-remise de ce certificat, accompagnée de réserves remises à l'intéressé, ne peut empêcher celui-ci de pratiquer la plongée sub-aquatique sous sa propre responsabilité, en connaissant les risques encourus.
Les conclusions de la visite de non contre-indication ne sont strictement valables que le jour de l'examen. La constatation d'une absence de contre-indication ne prémunit pas contre un accident qui serait dû à un "vice de forme".
Le médecin examinateur doit avant tout, par ses connaissances de l'effet de la pression sur l'homme, faire comprendre à un candidat qu'il risque, par son handicap, soit une issue fatale, soit une aggravation de ce même handicap.
?Le type de visite
Nous pouvons différencier la consultation initiale (pour une première licence), des consultations ultérieures annuelles, voire pluriannuelles du plongeur.
La consultation initiale revêt une grande importance, car elle permet de dépister les contre-indications et de décourager les candidats présentant un handicap avant le début de la pratique de la plongée sub-aquatique. La réorientation sportive est à ce stade, beaucoup plus facile.
La surveillance ultérieure est basée sur une consultation annuelle. Elle pourra être plus simple si le dossier est bien suivi.
Il est important de bien connaître, à ce niveau, les conditions dans lesquelles la plongée est pratiquée :
- plongée en faible profondeur,
- mer tropicale,
- lac, etc...
?La réglementation
La plongée sub-aquatique est régie par l'article VIII.18 de la Commission médicale de prévention, qui précise qu'actuellement tout enfant désirant pratiquer la plongée sub-aquatique doit :
- avoir au moins 8 ans ;
- être vu par un médecin hyperbare, ou un médecin du sport, ou un médecin fédéral ;
- pratiquer une tympanométrie et un audiogramme tous les 6 mois.
La plongée enfant ayant explosé, la FFESSM se dote maintenant d'un livret médical, dont la première priorité est de préserver la santé de l'enfant dans son intégrité, et d'assurer le suivi médical.
[u]CONCLUSION
La plongée enfant ne cesse de s'amplifier. Nous ne dominons actuellement pas tous les problèmes liés à la plongée du jeune enfant.
Une attitude de prudence et de bon sens doit prévaloir sur les souhaits de l'enfant, voire des parents, pour qu'un "jeune plongeur" soit assuré de devenir un jour un "vieux plongeur" et surtout un adulte de demain.
